Unter dem weit gefassten Titel „Ehrenamt kompensiert Versorgungslücken“ hatte mich die Bundeszahnärztekammer am 16. September nach Berlin eingeladen, um über die Gesundheitsversorgung von Menschen ohne Krankenversicherungsschutz und in prekären Lebenslagen zu diskutieren. Das Podium drehte sich um ein echtes Herzensthema von mir: Die Gesundheitsversorgung von Menschen in Obdachlosigkeit, Menschen ohne Papiere und Menschen, die aus anderen Gründen nicht krankenversichert sind

Hier spürbare Verbesserungen zu erreichen war bereits in meiner Arbeit in der Suchtkrankenhilfe wichtig und ist weiterhin mein erklärtes Ziel. Umso länger ich mich damit beschäftige, desto deutlicher wird mir, wie komplex dieses Thema ist. Die eine Lösung, mit der man allen Gruppen gerecht wird, gibt es vermutlich nicht. Die folgenden Aspekte und Lösungsansätze, die ich auf der Veranstaltung mit den Expert*innen diskutiert habe, skizzieren die komplexe Situation:

Wer ist in Deutschland nicht krankenversichert?

Schon bei der Gruppe der Nichtversicherten wird es etwas kompliziert. Im Jahr 2019 wurde vom Statistischen Bundesamt die Zahl von rund 61.000 Menschen veröffentlicht, die trotz Versicherungspflicht nicht versichert sind. Diese Zahl stützt sich allerdings insbesondere auf Berechnungen von Personen mit Aufenthaltsgenehmigung und Meldeadresse. Hier handelt es sich einerseits um Menschen in so genannten „Übergangsphasen“, z.B. zwischen Auslandsaufenthalt und Aufnahme einer Beschäftigung in Deutschland. Auch Selbständige und Menschen in prekären nicht sozialversicherungspflichtigen Arbeitssituationen, die sich Beiträge nicht oder nicht mehr leisten können, aber keine staatlichen Leistungen beziehen, sind inbegriffen.

Es wird allerdings vermutet, dass die Zahl der Nichtversicherten in Deutschland insgesamt deutlich größer ist, da Menschen ohne Meldeadresse in Obdachlosigkeit sowie Menschen ohne Aufenthaltsgenehmigung auch häufig ihre Behandlungskosten nicht über eine Krankenversicherung abrechnen können. Hinzu kommen EU-Bürger*innen bei denen unklar ist, ob sie in ihrem Heimatland versichert sind und wenn ja, welche konkreten medizinischen Behandlungen sie daher in Deutschland bezahlt bekommen.

Clearingstellen – wie sie helfen können

Gerade für die Gruppe der EU-Bürger*innen, vielfach aus Rumänien und Bulgarien, sind so genannte Clearingstellen immer häufiger ein Ansatz zur Lösung. In verschiedenen Städten Deutschlands haben sich in den letzten rund 10 Jahren Clearingstellen entwickelt, die allerdings durchaus unterschiedlich arbeiten und finanziert sind. Ihre originäre Aufgabe ist es, Menschen ohne Versicherungsschutz zu beraten, ohne dass diese Angst haben müssen, durch Angabe ihrer Identität ihr Aufenthaltsrecht verlieren.

Die Clearingstelle prüft dann in jedem Einzelfall, ob Leistungsansprüche aus früheren Versicherungsverhältnissen noch bestehen und geltend gemacht werden können. Wenn nicht werden die Menschen zudem individuell beraten, wie sie in Versicherungsschutz gebracht werden oder zurückkehren können. Über einige Clearingstellen erfolgt auch eine Vermittlung in Behandlung, die aus Spendengeldern oder Fonds finanziert wird. So ist es beispielsweise in meiner Heimatstadt Hamburg der Fall. Hieraus werden Akutbehandlungen und Operationen gezahlt. Allerdings ist die Finanzierung von Behandlungskosten begrenzt und so leider keine ausreichende Lösung z.B. für Patient*innen mit Diabetes oder anderen chronischen Krankheiten, bei denen eine dauerhafte und teure Medikation nötig ist.

Ein Teil der Lösung? Und was geht noch?

Das Konzept der Clearingstellen in Deutschland halte ich dennoch für einen wichtigen und richtigen Ansatz, der niedrigschwellig Menschen in Obdachlosigkeit und mit Beitragsschulden besser erreichen kann und daher in die Fläche gebracht werden muss. Zudem wäre es sinnvoll, wenn Krankenkassen jenen Menschen, die über eine Obdachlosenunterkunft eine neue Meldeadresse erhalten, alte Beitragsschulden automatisch erlassen. Denn fast jedem ist wohl klar, dass sie diese in ihrer aktuellen prekären Lebenslage nicht zurückzahlen können. Allein die Angst vor Mahnungen und Schulden schreckt viele aber davon ab, sich überhaupt neu an einer festen Adresse zu melden. Diese Angst gilt es, den Menschen zu nehmen.

Doch selbst mit Krankenversicherungsschutz trauen sich obdachlose Menschen und jene in anderen prekären Lebenslagen vielfach aus Scham oder Angst vor der Behandlung nicht in Arztpraxen oder Krankenhäuser. Heute gibt es verschiedene Initiativen, häufig über Wohlfahrtsverbände finanziert und organisiert, bei denen Menschen in diesen schwierigen Lebensumständen andocken können. Initiativen wie ein „Arztmobil“ der Diakonie oder Caritas behandeln beispielsweise ohne Termin, aufsuchend an den Orten, an denen Menschen ohne Krankenversicherung sind. Diese Angebote leben oftmals vollständig vom ehrenamtlichen Engagement und Spenden oder sind unterfinanziert. Hier müssen wir dringend staatliche Lösungen schaffen. Denkbar wäre es etwa, in Großstädten für diese Zielgruppen einen zusätzlichen regulären Kassensitz zu schaffen, sodass jene Obdachlosen mit Krankenversicherungsschutz hier ihren Bedürfnissen entsprechend behandelt werden können und das regulär abgerechnet werden kann.

Anonymer Krankenschein – auch ein Modell?

Immer wieder diskutiert wird auch das Modell des Anonymen Behandlungsscheins. Die Idee dahinter ist, dass Menschen im Krankheitsfall ebenjene Krankenscheine anonym bekommen und sich damit in jeder Praxis und Klinik behandeln lassen können. Die Abrechnung erfolgt ebenfalls über Gelder eines zentralen Fonds.

Bei diesem Modell gibt es allerdings immer wieder die Sorge, dass es Anreize setzen könnte, dass Menschen sich absichtlich nicht versichern. Ich persönlich glaube nicht, dass diese Gruppe allzu groß wäre. Allerdings erscheint es mir sinnvoller – wie beim Modell der Clearingstellen – darauf hinzuwirken, dass Menschen in Versicherungsschutz kommen bzw. bestehende Ansprüche aus Versicherungen im Ausland geltend machen können anstatt ein solches Parallelsystem zu schaffen.

Für die Gesundheitsversorgung schwer zu erreichen bleiben Menschen, die regulär gemeldet und trotzdem nicht krankenversichert sind. Vorschläge wie etwa Nachweispflichten der Krankenversicherung per Steuererklärung oder im Übergang der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung einzuführen, müssen hier weitergedacht werden.

Packen wir’s an!

Es ist ein komplexes, nicht aber unmögliches Ziel, deutlich mehr Menschen als heute in Deutschland in Krankenversicherungsschutz zu bringen und diejenigen, die weiterhin nicht versichert sind, trotzdem gesundheitlich zu versorgen. Die Anregungen und der Austausch mit zahlreichen Expert*innen in Berlin haben mich sehr positiv gestimmt. Ich arbeite daran!